Dossier de soin de l'infirmière

Carbosoins © est composé d'une chemise cartonnée et d'un bloc autocopiant de 50 feuillets. La chemise est individuelle et restera chez votre patient . Le bloc de diagramme de soins est mensuel et vous pourrez l'utiliser pour plusieurs patients. Carbosoins © permet un archivage simple à la fois à votre cabinet et au domicile du patient, puisque vous récupérez les doubles en cas de contrôle. Vous conservez toujours un double au cabinet en cas d'hospitalisation, de décès ou de perte du dossier. Carbosoins © est simple et facile à mettre en place.

Appelé parfois dossier infirmier, le dossier de soins est un document unique et individualisé, regroupant l’ensemble des informations concernant le patient.

Il demande un travail indispensable pour la cohérence et la continuité des soins dispensés à la personne soignée par l’équipe pluridisciplinaire. Il est le support du processus de Soins Infirmiers. Il est une des préoccupations quotidiennes de l’infirmier.Il comporte le projet de soin qui devrait être établi avec la personne soignée ; le dossier de soins doit donc refléter toutes les étapes de la démarche de soins. Il contient les informations spécifiques à la pratique infirmière, il doit être un outil de communication pour les différentes disciplines.

Le dossier de soins a pour but d’améliorer : la qualité des soins médicaux, efficacité, continuité, sécurité l’organisation des soins et des consultations des différents intervenenants.

Le 25 novembre 2016, le décret de compétences des infirmiers s’est enrichi d’un code de déontologie publié au Journal Officiel. Un code que tout infirmier s’engage à signer et donc à respecter ! Et dans ce code de déontologie il est écrit noir sur blanc dans l’article R. 4312-35. : « L’infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi. L’infirmier veille, quel que soit son mode d’exercice, à la protection du dossier de soins infirmiers contre toute indiscrétion ». Le dossier de soins est donc obligatoire.

L’utilisation quotidienne de ce document est hautement recommandée pour être en conformité avec les lois.

Pour tout patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé:

• constitution obligatoire d’un dossier médical, qui doit avoir un contenu minimum et dans lequel les actes transfusionnels (art. R.710-2-1) sont mentionnés.
• Le dossier de soins infirmiers lorsqu’il existe, figure explicitement dans le dossier médical.
• Le patient peut avoir connaissance de son dossier par l'intermédiaire d'un praticien qu'il désigne à cet effet.

Pour organiser son dossier de soin, il est impératif de savoir quel est son objectif.

• Organiser et assurer le suivi des soins
• Évaluer les besoins de la personne
• Garantir la qualité des soins et la traçabilité. N’oubliez pas de dater et signer les actes que vous avez réalisés.
• Partager l’information (avec les professionnels autorisés)
• Coordonner les actions entre les différents professionnels

On peut trouver sur internet de nombreux modèles de dossier de soins infirmiers PDF, word, excel,… À vous de choisir le format qui vous convient.

Les informations du patient tels que ses antécédents, ses coordonnées, son entourage.

• Fiches pour : Les traitements et médicaments en cours du patient avec le détail des prises et des observations.
• Fiches pour : Le diagramme de soins répertorie l’ensemble des soins prodigués sur une période donnée et donne une vue d’ensemble des actes effectués.
• Fiches pour : Les transmissions entre infirmiers : cette fiche permet aux infirmiers de se transmettre des informations sur le patient et ainsi fluidifier le transfert de la prise en charge.
• Fiches pour : Les transmission entre professionnels de santé : elle fonctionne sur le même principe que la précédente, mais est destinée à tous les professionnels de santé pouvant être en contact avec le patient.
• Fiches pour : La surveillance de la tension : elle vous permet de suivre de près la tension de votre patient à chaque moment de la journée.
• Fiches pour : La surveillance des plaies : la fiche de surveillance des plaies vous permettra de suivre et répertorier l’ensemble des plaies de votre patient afin de déterminer un protocole de pansement.
• Fiches pour : La surveillance des diabétiques : grâce à cette fiche, l’infirmier pourra surveiller la glycémie du patient et adapter la dose d’insuline à injecter.
• Fiches pour : La surveillance des AVK : cette fiche est pratique pour surveiller la prise d’anticoagulants du patient.
• Fiches pour : Le suivi personnalisé : elle permet de noter diverses observations sur l’état du patient
• Fiches pour : Les traitements et allergies du patients et son antécédent de vaccination.
• Fiches pour : Les perfusions : pour le suivi de toutes les perfusions